أعاد تقرير تحقيق رسمي في بريطانيا فتح ملف وفاة وإصابة عدد من الأطفال حديثي الولادة داخل Countess of Chester Hospital في north-west England، بعد أن خلص إلى أن ثلاثة أطفال ربما كانوا سيبقون على قيد الحياة لو جرى التعامل في وقت أبكر مع المخاوف التي أثيرت حول الممرضة السابقة لوسي ليتبي Lucy Letby.
ونشر التقرير النهائي للتحقيق في 15 أيلول 2026، بعد تحقيق عام استمر سنوات، وخلص إلى وجود إخفاقات واسعة في الإدارة والحوكمة وإجراءات حماية المرضى داخل وحدة حديثي الولادة.
التحذيرات لم تؤخذ على محمل الجد بما فيه الكفاية
بدأت المخاوف في الظهور في عام 2015، عندما سجلت وحدة حديثي الولادة ارتفاعاً غير عادي في الوفيات والحوادث الخطيرة. أثار كبار الأطباء تساؤلات حول وجود صلة محتملة بين “ليتبي” والعديد من هذه الأحداث. إلا أن التحقيق كشف أن هذه التحذيرات لم تؤد إلى تنفيذ إجراءات الحماية المبكرة.
حسب التقرير، لو تم إخراج “ليتبي” من الوحدة في أكتوبر 2015، لكان من الممكن منع وفاة التوأمين اللذين تم تحديدهما على أنهما O وP في يونيو 2016، وكان من الممكن تجنب الأذى لخمسة أطفال آخرين. وخلص التحقيق أيضاً إلى أن الاستجابة الأسرع لاكتشاف التسمم بالأنسولين لدى الطفل كان من الممكن أن تغير نتائج العديد من الحالات، تقرر أن ثلاثة أطفال ربما لم يموتوا، وأن سبعة آخرين ربما نجوا من الأذى، لو تم اتخاذ الإجراءات في الوقت المناسب استجابة لعلامات التحذير.
ووصف التقرير الوضع بأنه فشل تام في تنفيذ إجراءات حماية الطفل، مشيراً إلى أن مجرد الاشتباه في وقوع ضرر متعمد على طفل كان ينبغي أن يكون كافياً لبدء إجراءات الحماية، دون الحاجة إلى انتظار اليقين بشأن الذنب أو الدليل على ارتكاب جريمة.
كذلك، انتقد التحقيق التأخر في إخطار الشرطة، ولم يتم الاتصال بسلطات إنفاذ القانون إلا بعد فترة طويلة من ظهور الارتفاع غير المعتاد في الوفيات. في غضون ذلك، وبحسب التقرير، فإن أهالي الأطفال أمضوا سنوات دون الحصول على معلومات كافية بشأن المخاوف والتحقيقات المحيطة بقضايا أطفالهم. ولم يقتصر النقد على أفراد محددين بل امتد إلى ممارسات الإدارة والحوكمة، والعلاقة بين القيادة الطبية والتنفيذية، وآليات الرقابة داخل مؤسسة الرعاية الصحية.
اقرأ أيضاً: كيف يمكن غرس ثقافة الأكل الصحي لدى الأطفال في بريطانيا؟
تدابير جديدة في NHS
وفي أعقاب نشر التقرير، أعلنت الحكومة البريطانية عن تدابير تهدف إلى تعزيز حماية الطفل ومحاسبة مسؤولي الرعاية الصحية. وتشمل الخطط تركيب كاميرات مراقبة في أسرة الأطفال حديثي الولادة، وتشديد الضوابط على تخزين الأنسولين، وتحسين بروتوكولات سلامة المرضى. وتعتزم الحكومة المطالبة بمزيد من المساءلة من كبار مسؤولي هيئة الخدمات الصحية الوطنية الذين فشلوا في الوفاء بالتزاماتهم وإنشاء آلية للإشراف على تنفيذ التوصيات الصادرة عن التحقيقات السابقة، بدلاً من تركها دون متابعة واضحة.
في الوقت الحالي، يتم اعتماد هذه التدابير بينما تظل قضية “ليتبي” موضوع إجراءات قانونية مستقلة. وهي تقضي عقوبة السجن مدى الحياة بعد إدانتها بقتل سبعة أطفال ومحاولة قتل آخرين، حتى مع استمرار السلطات القضائية في مراجعة الأدلة المقدمة في دفاعها.
ويؤكد التقرير أن معالجة أوجه القصور داخل المستشفى ونظام الرعاية الصحية هي مسألة منفصلة عن التحديات القانونية للإدانات، ركز التحقيق على ما إذا كان من الممكن اتخاذ إجراءات مبكرة لحماية الأطفال، وكذلك على مسؤوليات الإدارة والهيئات التنظيمية.